Costo-efectividad versus impacto social: dilemas en la toma de decisiones sobre financiamiento en salud
Administradora en Salud,
MSc en políticas públicas,
health economics lead
Priorizar el uso de los recursos escasos para generar la mayor ganancia en salud, mejorar calidad de vida y reducir las cifras de mortalidad por todas las causas en la población, son los propósitos de los sistemas de salud. Pero estos propósitos cuentan con grandes barreras como la falta de recursos para financiar los medicamentos, dispositivos, procedimientos y programas que generan los mejores resultados, por esta razón la toma de decisiones en salud es uno de los procesos más complejos a los que se enfrentan los gobiernos.
La forma más transparente de tomar decisiones en salud es a través de un proceso de priorización para el uso de los recursos del sistema, siempre que este proceso se encuentre soportado por la mejor evidencia disponible (1). Para esto existen diferentes herramientas que pueden contribuir a esa priorización, por ejemplo, los Análisis de Situación de Salud (ASIS) y las evaluaciones económicas en salud, entre estas últimas las más usada son los análisis de costo-efectividad (ACE).
Lo anterior es reconocido incluso en regulaciones más determinantes para el país, como la Ley Estatuaria, que en sus artículos 21 y 23 presentan la costo-efectividad como uno de los criterios para identificar “prioridades, mecanismos de financiación, adquisición, almacenamiento, producción, compra y distribución de los insumos, tecnologías y medicamentos, así como los mecanismos de regulación de precios de medicamentos” (2).
Los ACE se utilizan para comparar los costos y resultados en salud de dos o más tecnologías (medicamentos, procedimientos o equipos/dispositivos). El resultado de un ACE es la razón entre los costos de las tecnologías de interés y sus desenlaces en salud (1).
Algunos de los desenlaces en salud que se comparan en los ACE pueden ser los infartos evitados, disminución del dolor, disminución de convulsiones, entre otros. Los resultados de estos análisis se pueden representar en un plano de costo-efectividad incremental (ver figura 1).
Figura 1. Plano de costo-efectividad
En este caso el resultado ideal sería optar por la tecnología que esté en el cuadrante 1, es decir, la más efectiva y menos costosa, desafortunadamente no siempre la información es tan clara y en muchos casos tomar decisiones sobre la priorización en salud comprometer cuestiones éticas, por ejemplo ¿qué pasa cuando un medicamento es más efectivo y mucho más costoso que el que está actualmente cubierto por los planes de beneficios o esquemas de aseguramiento? (cuadrante 4 – figura 1).
Mayor efectividad por mayores precios es el caso de muchos de los medicamentos biológicos innovadores. Esto demuestra que las decisiones sobre el proceso de priorización en salud no siempre son recomendadas técnicamente como las “más costo-efectivas”.
En algunos casos una opción menos costo-efectiva sería la incluida en los planes de beneficios y esquemas de pago, con el objetivo de garantizar los mejores resultados en salud y el mayor bienestar de los pacientes por encima de las estrategias de sostenibilidad del sistema. Esto pasa siempre que la tecnología se encuentre por debajo del umbral de costo-efectividad, es decir, que ese costo adicional se encuentre dentro de mi límite de disponibilidad a pagar por la tecnología.
En algunos casos una tecnología puede demostrar grandes resultados en salud, pero del mismo modo su costo puede estar por encima de la disponibilidad a pagar, sin embargo, en pro de garantizar el derecho a la salud y con la evidencia robusta que soporte su prescripción ¿Qué decisión debe tomar el pagador?
Otro ejemplo importante en esta línea es el de los medicamentos huérfanos, que ofrecen mejoras terapéuticas importantes para los pacientes que padecen enfermedades raras, pero suelen ser considerablemente más costosos que los medicamentos no huérfanos, esto genera dudas sobre su costo-efectividad sin perder de vista sus ventajas en efectividad (3).
Estos medicamentos son, en la mayoría de los casos, la única alternativa para pacientes con enfermedades huérfanas, por esta razón los pagadores se enfrentan a grandes retos para garantizar el acceso adecuado a estos tratamientos (3).
Una discusión que lleva el debate sobre la costo-efectividad a un nivel más profundo de discusión es el de las tecnologías usadas para los cuidados paliativos, que en muchos casos son muy costosas y los beneficios que generan son marginales dada las condiciones de la población a la cual son dirigidos (4).
Sin embargo, más allá de los resultados finales en salud, la calidad de vida de los pacientes y las condiciones con las que deben llevar su enfermedad exigen la atención integral, humanizando los servicios de salud y garantizando una mejora en el bienestar (4).
En muchos escenarios, debido a la falta de evidencia que soporte la costo-efectividad de las intervenciones, puede complicarse la toma de decisiones informadas. Pero casos como, por ejemplo, la integración de los profesionales en salud mental a los protocolos de atención primaria en salud, terminan representando una ganancia social tan notoria para los pacientes, que desplaza la costo-efectividad como factor clave para la priorización y el financiamiento (5).
Finalmente, se debe tener presente que los ACE dan cuenta de la relación entre el costo y los resultados en salud, pero no reflejan con precisión la importancia que los profesionales de la salud y tomadores de decisiones (pagadores, prestadores, Gobierno) le otorgan al beneficio social en general, incluyendo aspectos sociales como la equidad (6). Por lo anterior, los ACE, como la mayoría de las evaluaciones económicas, deben ser una herramienta que oriente la toma de decisiones en salud, pero no el único aspecto para tener en cuenta.
Bibliografía
Como hemos visto en entradas anteriores, el market access en el sector farmacéutico permite que las terapias lleguen al mayor número de pacientes que las necesiten, rompiendo barreras de disponibilidad y asequibilidad
Las barreras de acceso son causadas por múltiples factores, algunos autores afirman que entre estas causas, que además promueven la inequidad, se encuentran el modelo privatizado de innovación farmacéutica y la condición de monopolio…
Priorizar el uso de los recursos escasos para generar la mayor ganancia en salud, mejorar calidad de vida y reducir las cifras de mortalidad por todas las causas en la población, son los propósitos de los sistemas de salud.
